様式第１号（第５条関係）
大任町アピアランスケア推進事業助成金交付申請書
令和８
大任町長　　様

年５月１０日　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（〒８２４－０５１２）
住　　所　大任町大字大行事３０６７番地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　大任　花子　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　０９４７－６３－３００３
大任町アピアランスケア推進事業助成金の交付を受けたいので、次のとおり、申請します。　

１　助成対象者	氏　　　名	大任　花子	
	住　　　所	大任町大字大行事３０６７番地	
	生年月日	昭和５０年　　１月　　　１日（　５０歳）	
２　がんの治療状況	医療機関名	大任総合病院	
	治療開始時期	令和８年１月から	
	治療方法	手術・放射線・薬剤・その他（　　　　　　　　　　　　）	
３　助成対象経費	医療用ウィッグ等	補整具等	
	用　具	購入金額	用　具	購入金額	
	医療用ウィッグ	　　 ３６，０００円	補整パッド	　　 １２，０００円	
	装着用ネット	　　　　　　　 　円	補整下着	　　　　　　　 　円	
	毛付き帽子	　　　　　　　 　円	専用入浴着	　　　　　　　 　円	
		弾性着衣	　　 １２，０００円	
		エピテーゼ	　　　　　　　 　円	
	(ｱ)購入金額合計×1/2
（1,000円未満切捨て）　１８，０００円	(ｲ)購入金額合計×1/2
（1,000円未満切捨て）　　　１２，０００円	
４　交付申請額	医療用ウィッグ等	補整具等	
	20,000円と(ｱ)のいずれか低い額
　　　　　　　　１８，０００円	10,000円と(ｲ)のいずれか低い額
　　　　　　　　１０，０００円	
５　確認事項
（該当するものに☑を付けてください。）	☑申請に係る対象経費について、医療保険各法による医療に関する給付及び国又は他地方公共団体の助成を受けていない。	
６　添付書類
（添付した書類に☑を付けてください。）	☑ 診療明細書の写しなどがん治療を受療していることが分かる書類
☑ 領収書の写し及びその明細書の写し	
本推進事業の利用決定に当たり、町が関係機関に調査・照会・閲覧することに同意します。
☑住民登録
☑助成対象者及び助成対象者と世帯を同一にする者の町民税所得割課税額及び町税等の納付状況
　　　　　　　　　　　　
　　　助成対象者氏名　大任　花子