第三者行為に関する必要書類（通常様式） 最終更新日：2022年3月9日 印刷 第三者行為の届出に必要な書類は下記の添付ファイルからダウンロードできます。※ただし以下の４つの書類は該当する方のみ必要となります(1)国民健康保険療養費支給申請書(2)国民健康保険限度額適用標準負担額減額認定申請書(3)国民健康保険高額療養費支給申請書(4)国民健康保険葬祭費支給申請書添付ファイル 01.事故発生状況報告書.pdf（PDF ファイル:241.6KB） 02.事故発生状況報告書（記入例）.pdf（PDF ファイル:518.9KB） 03.誓約書（相手方記入）.pdf（PDF ファイル:99.3KB） 04.誓約書（相手方記入）（記入例）.pdf（PDF ファイル:322.3KB） 05.同意書（相手方記入）.pdf（PDF ファイル:75.7KB） 06.同意書（相手方記入）（記入例）.pdf（PDF ファイル:124.6KB） 07.念書兼同意書.pdf（PDF ファイル:114.5KB） 08.念書兼同意書（記入例）.pdf（PDF ファイル:154.7KB） 09.傷病届.pdf（PDF ファイル:196.2KB） 10.傷病届（記入例）.pdf（PDF ファイル:259.9KB） 11.国民健康保険療養費支給申請書.pdf（PDF ファイル:215.9KB） 12.限度額適用_標準負担額減額_認定申請書.pdf（PDF ファイル:286.9KB） 13.国民健康保険高額療養費支給申請書.pdf（PDF ファイル:227.9KB） 14.国民健康保険葬祭費支給申請書.pdf（PDF ファイル:169.1KB）