OTO Town Official Web Site
大任町
サイトマップ 文字サイズ変更 大きく
 
小さく
 
戻す
 
現在位置: トップページ  生活情報  第三者行為に関する必要書類  
第三者行為に関する必要書類(通常様式) 企画財政課   2022年3月9日
第三者行為の届出に必要な書類は下記の添付ファイルからダウンロードできます。

※ただし以下の4つの書類は該当する方のみ必要となります

@国民健康保険療養費支給申請書

A国民健康保険限度額適用標準負担額減額認定申請書

B国民健康保険高額療養費支給申請書

C国民健康保険葬祭費支給申請書

■お問い合わせ先:福祉課 国保年金係 ☎63・3004
添付ファイル
01.事故発生状況報告書.pdfを開く,又は保存する 01.事故発生状況報告書.pdf
(PDF ファイル:241.6KB)
02.事故発生状況報告書(記入例).pdfを開く,又は保存する 02.事故発生状況報告書(記入例).pdf
(PDF ファイル:518.9KB)
03.誓約書(相手方記入).pdfを開く,又は保存する 03.誓約書(相手方記入).pdf
(PDF ファイル:99.3KB)
04.誓約書(相手方記入)(記入例).pdfを開く,又は保存する 04.誓約書(相手方記入)(記入例).pdf
(PDF ファイル:322.3KB)
05.同意書(相手方記入).pdfを開く,又は保存する 05.同意書(相手方記入).pdf
(PDF ファイル:75.7KB)
06.同意書(相手方記入)(記入例).pdfを開く,又は保存する 06.同意書(相手方記入)(記入例).pdf
(PDF ファイル:124.6KB)
07.念書兼同意書.pdfを開く,又は保存する 07.念書兼同意書.pdf
(PDF ファイル:114.5KB)
08.念書兼同意書(記入例).pdfを開く,又は保存する 08.念書兼同意書(記入例).pdf
(PDF ファイル:154.7KB)
09.傷病届.pdfを開く,又は保存する 09.傷病届.pdf
(PDF ファイル:196.2KB)
10.傷病届(記入例).pdfを開く,又は保存する 10.傷病届(記入例).pdf
(PDF ファイル:259.9KB)
11.国民健康保険療養費支給申請書.pdfを開く,又は保存する 11.国民健康保険療養費支給申請書.pdf
(PDF ファイル:215.9KB)
12.限度額適用_標準負担額減額_認定申請書.pdfを開く,又は保存する 12.限度額適用_標準負担額減額_認定申請書.pdf
(PDF ファイル:286.9KB)
13.国民健康保険高額療養費支給申請書.pdfを開く,又は保存する 13.国民健康保険高額療養費支給申請書.pdf
(PDF ファイル:227.9KB)
14.国民健康保険葬祭費支給申請書.pdfを開く,又は保存する 14.国民健康保険葬祭費支給申請書.pdf
(PDF ファイル:169.1KB)


プラグインダウンロード
AcrobatReaderPDFファイルをご覧になるには、Acrobat Readerが必要となります。
お持ちでない方は、左のアイコンをクリックしてAdobe社のサイトからダウンロードしてください。
 ホームページについて   著作権について   個人情報の取扱い
〒824-0512 福岡県田川郡大任町大字大行事3067 TEL:(代表)0947-63-3000    事業課・産業経済課 63-3001    税務課 63-3002    住民課(戸籍・衛生) 63-3003   福祉課(福祉・健康保険・年金) 63-3004    水道課 63-3293    教育課 63-3110 FAX:0947-63-3813